O liekoch chrániacich pred krvnými zrazeninami

Autor: Martina Paulenová | 2.5.2015 o 10:36 | Karma článku: 8,39 | Prečítané:  5542x

Naposledy som písala o ľuďoch, ktorí sú ohrození nadmerným zrážaním vlastnej krvi a vznikom trombóz a embólií. Dnes niečo o tom, ako týmto ľuďom pomôcť. Konkrétne o liekoch, ktoré, ako sa často hovorí, riedia krv.

Tieto lieky odborníci nazývajú antikoagulancia. Už z názvu vytušíme, že mechanizmom ich účinku nie je riedenie krvi, ale zabraňovanie koagulácii (zrážaniu krvi). Ako koagulácia prebieha si môžete osviežiť prečítaním článku http://paulenova.blog.sme.sk/c/376855/aby-sme-nevykrvacali.html.

Antikoagulancia znemožňujú zrážacím faktorom vykonávať prácu, na ktorú sú určené. Podľa toho, ako to spravia, ich delíme na priame a nepriame.

Priame pôsobia na zrelé „dospelé“ faktory, ktoré si plávajú krvou a čakajú, kedy budú môcť bojovať proti krvácaniu. A tu sa zjaví priame antikoagulans a omráči faktor tak, že sa z neho stane nepoužiteľný krvný mrzáčik. Medzi priame antikoagulancia patria napr. nízkomolekulárne heparíny a tzv. nové antikoagulancia (gatrany a xabany).

Nepriame antiokoagulancia zasahujú ešte o úroveň nižšie. „Dospelé“ faktory nechajú na pokoji, zameriavajú sa na faktory, ktoré sa práve vyvíjajú v pečeni. Zoberú im látku, ktorú „mladý“ faktor potrebuje na svoj vývoj (konkrétne ide o vitamín K) a výsledok je opäť rovnaký – vznik neschopných krvných mrzáčikov. Najznámejšie nepriame antikoagulans je warfarin.

Výhodou je, že takéto zrážacie faktory- mrzáci ani zďaleka nezvládajú tvoriť nadmerné krvné zrazeniny a ohrozovať pacienta vznikom trombóz (o ktorých si môžete prečítať tu: http://paulenova.blog.sme.sk/c/377532/hrozba-skryta-v-nasich-zilach-o-tromboze-a-embolii.html).  Na druhej strane, ak náhodou v krvnom riečišti plnom nefunkčných faktorov zahúka siréna: „Pozor, krvácanie!“,  nastane chaos a to, čo by zdravé zrážacie faktory zvládli ľavou zadnou, môže vyústiť v nebezpečnú situáciu. Preto je krvácanie logickým a očakávaným nežiadúcim účinkom týchto liekov a preto je pre lekára výhoda, keď má v zálohe protilátku, ktorou vie v prípade potreby protizrážací liek rýchlo neutralizovať.

Možno ste si všimli, že stále píšem len o účinku na koagulačné faktory a že som nenapísala nič o tom, ako  antikoagulancia bojujú s už vytvorenými  zrazeninami. Pravda je taká, že proti nim sú bezmocné. Na tie máme iné lieky, ktoré rozkladajú už vytvorené zrazeniny – fibrinolytiká.

A teraz sa pozrieme na najpoužívanejšie antikoagulancia.

Takmer každý, kto bol niekedy na operácii alebo má za sebou dlhší pobyt v nemocnici pozná nízkomolekulárne heparíny.  Nízkomolekulárne hepariny sú nasledovníkmi heparinu, ktorý bol v medicíne donedávna hojne používaný. Tento liek však mal viaceré nežiaduce účinky, jeho účinok bol veľmi kolísavý a preto boli nutné neustále odbery krvi a laboratórne kontroly. Úpravou molekuly heparinu vedci vyrobili podobné látky,  napr. (v zátvorke je vždy uvedený firemný názov):  Nadroparin (Fraxiparine), Enoxaparin (Clexane) a Dalteparin (Fragmin). Používajú sa väčšinou len krátkodobo, keďže je nutné ich aplikovať subkutánne, teda ako injekciu do podkožia brucha, prípadne stehna. Preto by ich dlhodobejšie užívanie bolo pre pacienta dosť nepríjemné. Majú málo nežiaducich účinkov a ich efekt je veľmi stabilný. Vďaka tomu nie sú potrebné kontrolné odbery.  Sú výbornou prevenciou vzniku trombóz u ľudí, ktorí majú zvýšenú tendenciu k zrážaniu krvi len dočasne, napríklad  keď musia po operácii pár dní bez pohnutia ležať. Keď sa dajú dokopy, žiadne lieky už potrebovať nebudú a na nepríjemné injekcie im ostanú už len vyblednuté spomienky.

Čo však s ľuďmi, ktorí sú rizikom vzniku trombóz ohrození dlhodobo, majú fibriláciu predsiení srdca, umelú srdcovú chlopňu alebo prekonali embóliu? Pre nich je vhodný liek, ktorý sa dá užívať vo forme tabletiek. Donedávna bol jediným takýmto antikoagulans warfarin.

Príbeh tejto látky je veľmi zaujímavý. Všetko začalo v dvadsiatych rokoch minulého storočia v Kanade, kde z ničoho nič začal dobytok umierať na záhadnú chorobu prejavujúcu sa nevysvetliteľným krvácaním do vnútorných orgánov. Farmári pozorovali, že ochorenie sa vyskytuje zvýšene vo vlhkých mesiacoch a miestni výskumníci neskôr potvrdili, že príčinou je seno napadnuté plesňou. O niekoľko rokov neskôr vedci izolovali zodpovednú látku a tá sa začala používať ako účinný jed na potkany. Až omnoho neskôr niekoho napadlo, že warfarin by sa dal použiť aj ušľachtilejšie a rozbehla sa séria klinických štúdií, ktoré potvrdili pozitívny účinok warfarinu ako peroorálneho antikoagulans (vo forme tabliet) . Odvtedy pretieklo už veľa vody a z warfarinu sa stal jeden z najužívanejších liekov.

Warfarin pôsobí ako antivitamín K. Ako už vieme, vitamín K je nevyhnutný k tvorbe niektorých koagulačných faktorov a teda jeho nedostatok zabraňuje nadmernej tvorbe zrazenín. Pri podaní warfarinu nastane nedostatok vitamínu K a začnú sa tvoriť nefunkčné faktory. Tvorba nových koagulačných faktorov však pár dní trvá a preto účinok warfarinu nastupuje postupne. Okrem toho, na vitamíne K je závislá aj tvorba proteínov  C a S, ktoré majú v krvi opačnú úlohu ako faktory zrážacie a to držať koaguláciu na uzde.  Ich tvorba trvá kratšie ako syntéza koagulačných faktorov a preto paradoxne na začiatku užívania warfarinu vznikne medziobdobie, keď je v krvi ešte dostatok funkčných zrážacích faktorov, no funkčných antizrážacích proteínov je už nedostatok a teda je zvýšené riziko tvorby zrazenín (čo je presne stav, ktorému sa snažíme zabrániť).  Preto musia pacienti v úvode liečby súčasne užívať aj nízkomolekulárny heparin.

Naopak, keď potrebujeme účinok warfarinu zrušiť (pri krvácaní), určite vám napadne, že vhodnou protilátkou je vitamín K. Jeho účinok však opäť nastupuje pomalšie (kým dospejú funkčné zrážacie faktory), preto v akútnych stavoch podávame priamo zmes funkčných koagulačných faktorov.

S mechanizmom účinku warfarinu súvisí aj takzvaná warfarinová diéta. Pacienti by sa mali snažiť vyhýbať sa nadmernej konzumácii potravín s vysokým obsahom vitamínu K (čo je hlavne rôzna zelenina zelenej farby). Jej konzumáciou totiž znižujú účinok lieku a lekár je potom nútený nasadiť vyššie dávky, čím sa však zvyšuje aj riziko nežiadúcich účinkov. Je to celkom logické. Snažiť sa liekom znižovať množstvo vitamínu K v tele a pritom sa napchávať vitamínom K znie ako pekná hlúposť, no nie?

Keď už hovoríme o tých dávkach, to je ďalší problém týkajúci sa liečby. Pre pacientov je najlepšie udržovať hodnotu INR (alebo tzv. Quicku, čo je krvný test, ktorý je obrazom toho, ako rýchlo sa krv pacienta zráža) v určitom danom rozmedzí. Keď je hodnota nižšia ako optimum, pacient má skôr tendenciu k tvorbe zrazenín. Keď je hodnota vyššia, vzniká vyššie riziko krvácania. Na začiatku liečby musí lekár u každého pacienta postupným zvyšovaním dávok zistiť, akou dávkou u neho dosiahne žiadanú hodnotu INR. Warfarin je totiž v tele spracovávaný pečeňovým enzýmom CYP450, ktorý u každého človeka pracuje rozličnou rýchlosťou. Preto sa môže stať, že užívate dávky omnoho vyššie ako váš sused s rovnakou chorobou a to len preto, že warfarin spracovávate inou rýchlosťou ako on. Po nastavení liečby je už účinok warfarinu stabilnejší, no stále ho môže ovplyvniť veľa faktorov (napr. aj spomínaná strava). Preto pacienti chodievajú na pravidelné kontroly, ako na tom ich INR je.

S enzýmom CYP450 súvisí aj ďalšia nepríjemnosť. Tento enzým spracováva i mnohé iné lieky. A predstavte si, že máte robiť niekoľko vecí naraz. To sa môže ľahko stať, že vaša práca už ani zďaleka nie je optimálna. A tak je to aj s naším CYPom. Warfarin môže ovplyvňovať činnosť tohto enzýmu v pečeni a zmenou rýchlosti jeho práce zvyšovať alebo znižovať účinok iných liekov. A naopak, iné lieky môžu zvyšovať alebo znižovať účinok warfarinu.  

Okrem toho, warfarin (a nielen on) na prepravu krvou využíva akúsi formu hromadnej dopravy vo forme krvných bielkovín, na ktoré sa naviaže. Počas svojej prepravy liek nie je aktívny. Funkčné sú len tie molekuly, ktoré voľne plávajú krvou, ktoré sa do krvnej MHD nevmestili. Čo sa teda stane, keď súčasne s warfarinom užijeme niektoré z kontraindikovaných liečiv? Môže sa stať, že warfarin zvýši hladinu iného lieku tým, že mu obsadí miesta v krvnej MHD a teda  zvýši počet jeho nenaviazaných (funkčných) molekúl a celkový účinok. A takisto naopak, iné lieky môžu obsadiť miesta warfarinu.

Preto by pacienti mali byť poučení, ktoré lieky s warfarinom kombinovať môžu a ktoré nie. Napríklad pri bolesti je vhodné dať si Paralen, nie však  Ibalgin.

Ako vidíte, napriek tomu, koľko ľudí v súčasnosti warfarin užíva, ani zďaleka nejde o ideálny liek. Preto vedci pracujú na vývoji nových antikoagulancií vo forme tabliet. V súčasnosti ich je niekoľko: apixaban, dabigatran, rivaroxaban. Zdá sa, že postupne začnú warfarin nahradzovať. Zatiaľ sa zdajú ako látky účinne, s neveľkým množstvom nežiadúcich efektov a bez nutnosti neustálych kontrol.  Už teraz sa vie, že nie sú vhodné napríklad pre pacientov so zlyhávajúcimi obličkami. Okrem toho, oproti rutinne používanému warfarinu (pri ktorom už lekára viacmenej nemá čo prekvapiť) sa okolo nich točí stále niekoľko otáznikov a  to, ako na pacientov pôsobia dlhodobo sa stále len skúma.

Ktovie, možno za pár rokov bude už aj warfarin (podobne ako kedysi užívaný heparin) len kapitolou v histórii medicíny. Dovtedy však stále ostáva štandardom. Liekom, ktorý svojim zásahom do koagulačnej kaskády mnohým pacientom zachraňuje život.

 

 

Páčil sa Vám tento článok? Pridajte si blogera medzi obľúbených a my Vám pošleme email keď napíše ďalší článok
Pridaj k obľúbeným

Hlavné správy

DOMOV

Šanca zrušiť Mečiarove amnestie zostáva živá, parlament ju posunul ďalej

Parlament schválil aj vládnu deklaráciu, ktorá amnestie odsudzuje.

KOMENTÁRE

Lexu by azda dokázala dostať ultraprecízna formulácia

Deklarácia, čo navrhuje Fico, je výborná forma, ale zlý text.

TECH

Zistili, prečo Samsungu vybuchovali a horeli mobily

Pri Galaxy Note 7 nešlo o záhadnú chybu, ale o zlú konštrukciu.


Už ste čítali?